MODULO ISCRIZIONE SERVIZI EDUCATIVI PER L’INFANZIA
SERVIZIO “MICRO NIDO 0-36 MESI”
Anno Educativo 2021/2022

Spett.le Consorzio Sociale AGORA’ S10
Azienda Speciale per i servizi alla Persona
Via Valle, snc.
84020 Palomonte (SA)
consorzioagoras10@gmail.com 
consorzioagoras10@pec.it

Il/lasottoscritto/a 																	 CODICE FISCALE [ 	][ 	][ 	] [ 	][ 	][ 	] [ 	][ 	][ 	][ 	][ 	][ 	][ 	][ 	][ 	][ 	]
residente a  		PROV. ( 		) in via 			n° Telefono: casa/lavoro  	/ Cellulare  				 e-mail 					 
in qualità di:
  genitore
 altro (specificare: ____________________________________________________________________)

CHIEDE

l’iscrizione del/la bambino/a (cognome e nome) 							 nato/a a  	PROV. ( 	) il [ 	][ 	]/[   ][ 	]/[   ][   ][ 	][ 	] Stato Estero  							 
e residente a  	 PROV. ( 	)

in via  	n°

  al Micro Nido d’Infanzia di:

       	  PALOMONTE, con apertura giornaliera di 8 ore, per 5 giorni a settimana;
  SAN GREGORIO MAGNO, con apertura giornaliera di 8 ore, per 5 giorni a settimana;

1. AUTOCERTIFICAZIONE RELATIVA AL NUCLEO FAMILIARE
DA COMPILARSI A CURA DEL RICHIEDENTE PER IL MINORE

Il sottoscritto/a …………………………………………………………….. consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità

DICHIARA

A.	CHE IL/LA  BAMBINO/A E’ FIGLIO/A UNICO/A?	SI	NO
se la risposta è NO:
numero fratelli  	 età  	/ 	/ 	/
numero sorelle 	 età  	/ 	/ 	/
numero di fratelli già iscritti al micro nido: 	 e loro nominativi  	

- nuova gravidanza in corso.....................................................	SI	NO
- è gemello ……………………………………………………		SI	NO
- il bimbo è in situazione di disabilità ………………………..	SI	NO

B.	CHE  I GENITORI SONO:
nome e cognome del PADRE  	

C. F.  	 nato a  	PROV. ( 	)

il [ 	][ 	]/[   ][ 	]/[ 	][ 	][ 	][ 	]

e residente a  	( 	) in via  	n°

tel:CASA  	LAVORO 	CELLULARE 	

nome e cognome della MADRE  	

C. F.  	 nato a  	PROV. ( 	)

il [ 	][ 	]/[   ][ 	]/[ 	][ 	][ 	][ 	]

e residente a  	( 	) in via  	n°

tel: CASA  	LAVORO 	CELLULARE 	

C. CONDIZIONI PARTICOLARI RELATIVE AL NUCLEO FAMILIARE
N.B. Per nucleo familiare si intendono i soggetti tra i quali intercorre un rapporto di filiazione legittima, naturale o adottiva.

•	Nucleo familiare 
 (segnare la tipologia)
•	 Entrambi i genitori viventi;
•	 Genitori divorziati/separati legalmente;
•	                                                                                                     Decesso di un componente della coppia;
•	                                                                                                     Componente della coppia in carcere;
•	                                                                                                     Componente della coppia emigrato all'estero;
•	                                                                                                     Ragazza madre /ragazzo padre;
N.B. Non viene riconosciuta la condizione di “nucleo monoparentale” nel caso in cui i genitori siano sposati e iscritti in separati stati di famiglia oppure il genitore, che ha in affidamento il bambino, conviva con altra persona.

•	Presenza nel nucleo familiare di uno o più minori disabili (invalidità superiore al 67%)

•	Bambino/a con:

 Un genitore in situazione di invalidità o disabilità (in possesso di certificazione sanitaria che 
   attesti la condizione di non autosufficienza);

 Entrambi i genitori in situazione di invalidità o disabilità (in possesso di certificazione sanitaria che attesti la condizione di non autosufficienza);

D. SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI

•	Un solo genitore  che lavora
 a tempo pieno 	 part time

•	entrambi i genitori che lavorano 
 a tempo pieno (entrambi)	 part time (entrambi)
 a tempo pieno (uno solo)	 part time (uno solo)

•	entrambi i genitori disoccupati o inoccupati

IL BAMBINO/A

Nome e Cognome ________________________________________________________________________

nato/a a ____________________________________________PROV. ( 	) il [ 	][   ]/[ 	]

è stato sottoposto alle regolari vaccinazioni obbligatorie ai sensi del D.L. 73/2017, convertito con modificazioni dalla Legge n. 119 del 31/07/2017

Eventuali patologie da segnalare: ____________________________________________________________

E. PRESCRIZIONI ANTI COVID-19
Accettare che il numero dei bambini ammessi a frequentare i Servizi di micro nido potrà essere determinato delle indicazioni contenute nel Documento di indirizzo ed orientamento per la ripresa delle attività in presenza delle scuole dell’infanzia e dei servizi educativi” approvato con Decreto MIUR del 03/08/2020, nonché dalle  disposizioni della OPG della Regione Campania n.55 del 05/06/2020 - Allegato C Protocollo di sicurezza anti-diffusione SARS-COV 2 servizi per l’infanzia e adolescenza ed ad ogni altra disciplina e/o linea guida emanata dalla Regione, dall’INAIL e dalle ulteriori istituzioni in materia di prevenzione e contrasto del contagio da COVID-19 per la quale sussista un obbligo di osservanza.

3. PERSONE DELEGATE AL RITIRO

Io sottoscritto/a _____________________________________________________________________

Padre/Madre del bambino/a____________________________________________________________
                                          
DELEGO E AUTORIZZO

1)	Il/La Signor/a      _______________________________________________________________

Documento d’ Identità tipo___________________________________________________________

 Numero ____________________________Scadenza _____________________________________

A ritirare mio figlio/a;

2) Il/La Signor/a      ________________________________________________________________

Documento d’ Identità tipo___________________________________________________________

 Numero ____________________________Scadenza _____________________________________

A ritirare mio figlio/a;

4.INFORMATIVA

a.	TARIFFE MICRO NIDO – in vigore*:

* Nuove Tariffe  regolamentate con Delibera dell’Assemblea Consortile n. 7 del 30 giugno 2021 . 

b.	PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE

In considerazione del perdurare dell’emergenza COVID-19, le domande di ammissione al servizio possono essere presentate, esclusivamente via PEC al seguente indirizzo: consorzioagoras10@pec.it.   
In alternativa è possibile inoltrare le istanze con i relativi allegati attraverso posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo: consorzioagoras10@gmail.com  con oggetto: 

DOMANDA DI AMMISSIONE MICRO NIDO COMUNE DI ………………………. 2020-2021.

IL RICHIEDENTE

Data ________  	

Informativa sul trattamento dei dati personali (Privacy)
I dati dichiarati verranno custoditi e trattati nel rispetto delle disposizioni del nuovo Regolamento sulla Privacy 2018 UE 2016/679 ai  fini del procedimento per i quali sono stati richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Data ________  									IL RICHIEDENTE

Allega:

1.	Dichiarazione relativa alla situazione lavorativa dei genitori; 
2.	Attestazione ISEE con annessa DSU prodotte ai sensi di legge; 
3.	Certificato di regolarità dell’obbligo vaccinale per la frequenza al nido, ai sensi della L. 119/2017 (la mancata presentazione della documentazione nei termini previsti determina la decadenza dell’iscrizione e l’ammissione del bambino al servizio di micro nido). 
4.	 Segnalazione di gravi o particolari patologie (insufficienza cardiaca, periodo post-operatorio, allergie e/o intolleranze, etc.); 
5.	Eventuali certificazioni mediche attestanti lo stato di disabilità del minore; 
6.	Copia degli atti giudiziari attestanti i diritti dei singoli genitori sui bambini per i genitori separati e divorziati a tutela loro e dei minori con allegata dichiarazione resa ai sensi del DPR 445/2000 attestante che la copia trasmessa è conforme all’originale; 
7.	L’informativa per il trattamento dei dati personali.